El estudio eMERGE (Electronic Medical Records and Genomics Network por su sigla en inglés) es un grupo de estudios de investigación sin fines de lucro en los Estados Unidos que trabajan juntos para estudiar la genética y ayudar a los médicos a tratar y prevenir algunas afecciones comunes.
Esperamos recopilar datos de 25.000 personas de diversos orígenes en 10 sitios y acelerar la inclusión de información genética y de otros riesgos en la atención clínica. Nuestro objetivo final es mejorar la salud de la población. A diferencia de un sólo estudio de investigación centrado en una afección o población específica, eMERGE servirá como un recurso de investigación nacional para informar cómo se pueden usar las puntuaciones de riesgo poligénico (PRS, por su sigla en inglés), para identificar a las personas con alto riesgo de afecciones comunes y comprender si recibir esta información de riesgo ayuda a los pacientes y a sus médicos a tomar decisiones de atención médica para mejorar la salud en general.
Los participantes tendrán la oportunidad de recibir un informe de riesgo, llamado “Evaluación de riesgo informativo ​​​​genómico” (GIRA, por su sigla en inglés), que incluye: riesgo poligénico, riesgo monogénico (sólo adultos), antecedentes familiares y factores de riesgo clínicos como datos demográficos, resultados de laboratorio, otros diagnósticos y estilo de vida.

Los participantes adultos serán evaluados por riesgo en 9 afecciones:

• Cáncer colorectal
• Fibrilación auricular
• Cáncer de seno
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad coronaria
• Hipercolesterolemia
• Cáncer de próstata
• Obesidad/IMC (índice masa corporal)
• Diabetes tipo 2 (DT2)

Los niños participantes serán evaluados por riesgo en 4 afecciones:.

• Obesidad/IMC (índice masa corporal)
• Diabetes tipo 1
• DT2
• Asma

Además de utilizar los antecedentes familiares y los factores de riesgo clínico para predecir el riesgo de enfermedad, la PRS puede ofrecer una forma de medir el riesgo de enfermedad con un valor predictivo más allá y además de los antecedentes familiares y las calculadoras de riesgo clínico (Lambert et al., 2019). Este es especialmente el caso cuando se dispone de datos limitados; por ejemplo, la sensibilidad de los antecedentes familiares como herramienta de detección disminuye con una familia pequeña, y las causas de muerte que compiten entre sí. De manera similar, los factores de riesgo clínicos, como la hipertensión y la hiperlipidemia, tardan en desarrollarse y es posible que no se detecten hasta más tarde en la vida, cuando la prevención es menos eficaz.
PRS puede ser otra herramienta que ayuda a identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de ciertas afecciones. La PRS puede predecir un riesgo de enfermedad similar en magnitud al riesgo monogénico con razones de probabilidad de 3 a 20 veces el riesgo promedio en algunos casos. Además, PRS puede capturar un porcentaje mayor de la población en riesgo que las variantes monogénicas. En eMERGE, por ejemplo, esperamos que aproximadamente el 25 % de los pacientes participantes tengan al menos una afección de alto riesgo según la PRS, mientras que se espera que solo el 3 % muestre hallazgos monogénicos.
Al usar el PRS junto con otros factores de riesgo, el estudio eMERGE tiene como objetivo proporcionar a los pacientes y proveedores información completa sobre el riesgo de afecciones comunes. La estratificación de las personas por riesgo crea la oportunidad de dirigir el tratamiento preventivo y la detección hacia estas personas de alto riesgo sobre la base de los estándares de atención actuales.

Los resultados genéticos, junto historial familiar y médico se utilizan para estimar el riesgo del participante de desarrollar las condiciones comunes mencionadas anteriormente. El GIRA clasifica a los participantes en riesgo “alto” o “no alto” de desarrollar una afección en función de varios factores:

• Resultados poligénicos: El riesgo poligénico describe la posibilidad de desarrollar ciertas afecciones de salud en función de la suma de los pequeños efectos de una gran cantidad de variantes genéticas en todo el genoma. Un puntaje de riesgo poligénico típico se puede calcular a partir de cientos o incluso millones de marcadores genéticos en el ADN de un paciente. Los estudios han establecido que estos puntajes están correlacionados con el riesgo de una condición dada. Para la mayoría de las afecciones en el estudio, esto se proporciona como un percentil y una razón de probabilidades, no como un riesgo absoluto. En el estudio eMERGE, cada fenotipo tiene un límite de percentil PRS específico que se asocia con un alto riesgo. No se proporcionará el percentil exacto del participante.
• Resultados monogénicos: algunas personas tienen un mayor riesgo porque tienen un cambio en el ADN que afecta significativamente el riesgo de desarrollar una afección. Esto se denomina riesgo monogénico y sigue un patrón de herencia Mendeliana. Un ejemplo es un cambio de ADN en el gen BRCA1 asociado con el cáncer de seno y de ovario hereditario.
• Antecedentes familiares: Se solicita a los participantes que proporcionen su historial de salud familiar para las afecciones estudiadas en eMERGE. Lo hacen utilizando una herramienta llamada MeTree desarrollada en la Universidad de Duke. Los antecedentes familiares se utilizan para ayudar a evaluar el riesgo de algunas de las afecciones.
• Factores de riesgo clínico: Los datos de las encuestas de autoinforme de los participantes y el EHR se utilizarán para calcular el riesgo o contextualizar el alto riesgo genético. Los ejemplos de estos factores de riesgo clínicos incluyen la hemoglobina A1C más reciente, la actividad física informada y el IMC, cuando estén disponibles.

“Alto riesgo” significa que su paciente tiene una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad que otras personas.
Un paciente puede ser considerado de alto riesgo si se cumplen al menos una o más de las siguientes afecciones:

• Si el paciente tiene un PRS por encima del umbral de estudio para una afección. Para la mayoría de las afecciones, esto se proporciona como un percentil y una razón de probabilidades y NO como un riesgo absoluto.
  • Por ejemplo, si alguien se encuentra en el 2 % superior de la distribución de PRS con diabetes tipo 2, se asocia con un riesgo 3 a 6 veces mayor en comparación con la población general.
• Un resultado monogénico positivo (cáncer de mama y ovario hereditario, hipercolesterolemia familiar, síndrome de Lynch, etc.)
  • Los siguientes genes se secuenciaron en adultos: BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, STK11, MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM, PMS2, APOB, LDLR, LDLR1A y LMNA. (Prueba genéticas moleculares clínicas para el cáncer de seno y colorrectal)
• Si el paciente informa tener uno o más familiares cercanos con la afección.
  • Esto se aplica sólo a la fibrilación auricular, CKD, (riñones), CHD (corazón) y cáncer de próstata.
• Si el paciente tiene un puntaje de riesgo integrado alto. Esto se informa como un riesgo absoluto y está disponible para 2 afecciones:
• Cáncer de mama: BOADICEA es un algoritmo que predice el riesgo de cáncer de mama utilizando factores de riesgo monogénicos, PRS, antecedentes familiares y clínicos.
• CHD: La ecuación de cohorte agrupada (calculadora de riesgo ASCVD) se combina con la puntuación CHD PRS.

La gran mayoría de la investigación genómica (>75 %) se ha realizado en individuos de ascendencia europea (Fatumo et al., 2022). Por lo tanto, se debe advertir a aquellos de ascendencia genética no europea que su PRS puede ser menos predictivo, ya sea sobreestimando o subestimando el riesgo en comparación con aquellos que tienen ascendencia europea. Por ejemplo, los intervalos de confianza pueden ser más amplios para los cocientes de probabilidad previstos de enfermedad entre pacientes no europeos.
Para abordar esto, eMERGE estudió grandes conjuntos de datos de personas de diferentes grupos de ascendencia, identificó variantes en cada población asociadas con el riesgo de enfermedad, combinó estas variantes en una sola puntuación y validó la PRS utilizando poblaciones diversas adicionales. El GIRA indica en qué poblaciones se han evaluado los puntajes de PRS para ayudar a contextualizar los resultados.
Es un objetivo muy importante del estudio eMERGE maximizar la presencia de participantes de ascendencia no europea para obtener una mayor precisión predictiva para ellos en el futuro.

No, los proveedores no son responsables de recolectar las muestras biológicas de sus pacientes. Cuando se le pide a un participante que proporcione muestras biológicas, se lo dirigirá a un sitio local para la recolección de muestras. Los participantes también pueden proporcionar muestras biológicas por correo en algunos de los sitios participantes.

Los proveedores y los participantes recibirán un informe de estudio integrado llamado GIRA (Evaluación de riesgo informada genómica por sus siglas en inglés) que incorpora cuatro dominios de riesgo que incluyen riesgo monogénico, poligénico, antecedentes familiares y riesgo clínico según la afección y si el participante es un adulto o un niño. Los informes de pruebas genéticas individuales (puntaje de riesgo monogénico y poligénico) también pueden ingresarse por separado en el registro de salud electrónico (EHR) del participante y proporcionarse al paciente. Los participantes pediátricos no tendrán pruebas monogénicas.

Los participantes tendrán acceso a sus resultados personalizados del estudio eMERGE. A todos los participantes que reciban un resultado de alto riesgo se les pedirá que se reúnan con un asesor genético o con personal capacitado del estudio. Es probable que los participantes se comuniquen con su proveedor directamente con preguntas de seguimiento sobre el resultado.

Debido a que los resultados del estudio estarán disponibles en el EHR del paciente, los proveedores pueden acceder a estos informes tan pronto como estén listos. El equipo del estudio eMERGE puede comunicarse directamente con el equipo de atención médica del participante sobre estos resultados.

Cada sitio determinará los detalles de la ubicación de los resultados en el EHR. Es posible que reciba una notificación electrónica cuando el GIRA y otros informes estén disponibles y pueda acceder a ellos en el EHR después de la notificación inicial.

Solo a los participantes que reciban un resultado de alto riesgo se les pedirá que se reúnan con un asesor genético o un miembro capacitado del equipo de eMERGE para revisar los resultados. Aquellos que reciban resultados de riesgo clasificados como no altos, recibirán informes por correo y/o a través de un portal para pacientes. Independientemente de la clasificación de riesgo, los resultados estarán disponibles en la historia clínica electrónica.

PRS aún no es parte de la práctica clínica habitual y no existen directrices actuales para su uso clínico. Sin embargo, los estudios sugieren que la calificación de riesgo informada genómicamente que incorpora PRS, riesgo clínico basado en marcadores fisiológicos, demografía, estilo de vida y antecedentes familiares puede crear una mejor evaluación de riesgo que cada factor individualmente (Slunecka et al., 2021, Lewis et al., 2020). El objetivo de GIRA es incorporar estos factores en conjunto.

Para aquellos que se encuentran en alto riesgo de una o más afecciones, las recomendaciones generales se proporcionan a los pacientes y proveedores sobre la base del consenso de los grupos de trabajo de fenotipo y genómica en el consorcio eMERGE. También hemos aprovechado las pautas existentes como USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.), AHA (Asociación Estadounidense del Corazón), ACS (Sociedad Estadounidense del Cáncer).

Posiblemente, esto podría ocurrir bajo ciertas circunstancias; sin embargo, los fondos del estudio pueden reembolsar a los pacientes estos costos. Los proveedores y los pacientes deben comunicarse con las personas encargadas del estudio en su localidad.

Si tiene preguntas adicionales sobre el estudio eMERGE, comuníquese con las personas encargadas en su localidad. Aqui

Después de que los participantes den su consentimiento para participar en el estudio, se les enviará un kit a su hogar para recolectar una muestra de saliva o un miembro del equipo de eMERGE puede recolectar una muestra de sangre o en su próxima visita al médico. También se les pedirá a los participantes que respondan preguntas sobre su salud y su historial familiar completando varias encuestas, y se les pedirá que brinden acceso a sus registros de salud electrónicos. Se espera que los participantes estén dispuestos a recibir los resultados y discutirlos con su proveedor de atención médica.

• El tiempo desde la inscripción hasta la finalización de la última encuesta será de hasta 18 meses.
  Un participante tarda unos 20 minutos en pasar por la encuesta de preselección y el proceso de consentimiento para unirse al estudio eMERGE.

Una vez que hayan dado su consentimiento, se les pedirá a los participantes calificados que completen tres encuestas de autoinforme adicionales para compartir información sobre su historial de salud, estilo de vida y exposiciones ambientales.

• Encuesta de referencia – ~10 minutos
• Encuesta de devolución previa a los resultados – ~10 minutos
• Cuestionario de historia familiar – ~20 minutos
• Si se determina que el participante tiene un alto riesgo genético, se le pedirá que se reúna con el equipo del estudio.
• La encuesta de devolución posterior al resultado se envía aproximadamente 6 meses después de que el participante recibe el resultado de su prueba genética.

La ley impide que los empleadores y las compañías de seguros de salud discriminen al paciente basándose únicamente en los resultados de las pruebas genéticas. La ley federal se llama Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA). GINA no protege a los militares en servicio activo, pero los militares tienen otras políticas de protección de la privacidad. Algunos estados tienen protecciones adicionales. Es importante destacar que GINA no se aplica a los empleadores con menos de 15 empleados. Si tiene más preguntas, comuníquese con el equipo del estudio.

Si los participantes se enteran a través de este estudio de que tienen un mayor riesgo de padecer una afección y tratan de obtener un seguro de vida, de atención a largo plazo o por discapacidad, el costo puede ser mayor que el de un paciente que no tuviera estos resultados. También podría ser más difícil obtener este tipo de seguros. Solo Florida tiene una ley que restringe a las aseguradoras de vida el uso de los resultados de las pruebas genéticas, aunque varios estados tienen leyes que exigen que las aseguradoras obtengan el consentimiento antes de hacer las pruebas genéticas. Si tiene más preguntas, comuníquese con el equipo del estudio.

Debido a que eMERGE es un estudio de investigación que realiza pruebas de grado clínico, el estudio utilizará datos identificables, datos no identificados y datos anónimos
Datos identificables:

• MeTree: Plataforma encargada de recopilar información de historia familiar
• Broad Institute: Laboratorio que completa la prueba de puntuación de riesgo poligénico clínico
• Invitae: Laboratorio completando pruebas clínicas monogénicas (solo adultos)
• Universidad de Vanderbilt: El centro de coordinación de eMERGE, que recopila y almacena datos y documentación del estudio

Datos no identificados:

• Los datos no identificados se compartirán con una base de datos con control de acceso respaldada por los NIH llamada AnVIL
• Los resultados genéticos no identificados y los datos del estudio pueden compartirse con otros sitios de eMERGE (fuera de su sitio y de Vanderbilt, donde se almacenarán los resultados)

Datos anónimos:

• Los datos anónimos se compartirán con una base de datos pública llamada ClinVar

Broad e Invitae pueden usar la muestra y los datos para mejorar las pruebas clínicas, pero el participante tendrá la opción de dar o no su consentimiento durante el proceso.